Aortocoronarer Bypass
Nach der Hautdesinfektion und dem Abdecken des Patienten beginnt der
Chirurg mit dem Eröffnen des Thorax. Zur gleichen Zeit entnimmt die
Assistenz an den Beinen die Vene(n) (V. saphena magna selten V.
saphena parva) für den aortocoronaren Bypass (ACBP).
Nach erfolgter
Sternotomie präpariert der Chirurg meist die linke Brustwandarterie
(Art. Mammaria interna), welche direkt als Bypass verwendet wird.
Anschließend wird der Thymusrest ligiert und das Perikard T-förmig
eröffnet. Auf Anordnung des Operateurs wird der Patient mit 300-400
I.E./kg heparinisiert. Danach wird am Aortenbogen und am rechten
Herzohr eine Tabaksbeutelnaht vorgelegt, durch welche die arterielle
und venöse Kanüle für die Herz-Lungenmaschine eingeführt wird.
Nach
dem Beginn der extracorporalen Zirkulation wird eine weitere Naht am
Aortenbogen für die Kardioplegie vorgelegt und die stenosierten
Kranzarterien lokalisiert. Mit dem Erreichen des errechneten
Perfusionsvolumens, wird die Beatmung und Volumenzufuhr durch die
Anästhesie eingestellt. Das Perfusionsvolumen wird aus der
Körpergröße und dem Gewicht errechnet und entspricht damit dem
Normalwert des HZV.
Zu diesem Zeitpunkt schlägt das Herz noch
unregelmäßig oder flimmert schon. Gelegentlich wird mit Hilfe des
Fibrillators (durch Wechselstrom mit einer Stärke von 1 bis maximal
10 Volt) das Flimmern ausgelöst.
Danach wird die Aorta proximal der
arteriellen Kanüle geklemmt und die kalte Kardioplegie proximal der
Aortenklemme infundiert. Von dort perfundiert die Lösung über die
beiden Koronararterien das ganze Myokard und bringt es zum
Stillstand. Über die Koronarvenen und den Sinus coronarius, welcher
im rechten Vorhof mündet, gelangt die Kardioplegielösung in den
Körperkreislauf.
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| I - Rechte Kranzarterie (RCA) | I - Venöser Bypass zur rechten Kranzarterie (RCA) |
| II - Ramus descendens anterior | |
| III - Ramus diagonalis | III - Ven. Bypass zum R. diagonalis |
| IV - Ramus marginalis | IV - Ven. Bypass zum R. marginalis |
| V - Ramus circumflex | V - Ven. Bypass zum R. circumflex |
| VI - Hauptschlagader (Aorta) | VII - Arterieller Bypass (Art. mammaria) zum Ramus descendens anterior |
Am stillgelegten Herzen werden die Anschlussstellen distal der
Stenosen freipräpariert und die Vene End-zu-Seit mit der Arterie
anastomosiert (periphere Anastomose). Die Venenklappen werden dabei
in Situ belassen. Als letzte periphere Anastomose wird die Art.
Mammaria angenäht.
Dann wird die Aortenklemme entfernt und im
Bereich der Einstichstelle der Kardioplegie wieder partiell geklemmt.
Da durch das Entfernen der Aortenklemme wieder Blut durch die
Koronararterien fließt, wird die Kardioplegie aus dem Myokard „ausgewaschen“,
wodurch das Herz wieder zu flimmern oder zu schlagen beginnt.
Danach
wird die Einstichstelle mit einer Stanze vergrößert, bzw. je nach
Anzahl der Bypässe, weitere Öffnungen gestanzt. Jetzt werden die
Venen auf die nötige Länge gekürzt und an der Aorta angenäht (zentrale
Anastomose). Anschließend werden die noch geklemmten Bypässe mit
einer dünnen Nadel durchstochen, um sie zu entlüften.
Jetzt wird
der Blutfluss in den Venenbypässen freigegeben.
Falls das Herz zu
diesem Zeitpunkt noch flimmert, wird es mit Hilfe der
Löffelelektroden mit 20 Joule defibrilliert. Nach dem Kontrollieren
der Dichtheit der Nähte und des EKG´s wird die Beatmung wieder
aufgenommen.
Die extrakorporale Zirkulation wird durch langsames
klemmen der venösen Line und Reduktion der arteriellen Pumpleistung
der HLM sukzessive reduziert. Der Kardiotechniker orientiert sich
dabei am ZVD und pulmonalarteriellem Druck, unter Rücksicht auf
Herzfrequenz und EKG. Nachdem das Herz seine Aufgabe wieder
vollständig übernommen hat, wird die venöse Line komplett geklemmt.
Falls notwendig, kann der Kardiotechniker dem Patienten noch Volumen
über die arterielle Line zuführen (Nachlast) oder über die venöse
Line „ablassen“ (Vorlast), um die Füllungsdrücke zu optimieren. Ist
das nicht mehr nötig, wird die arterielle Line geklemmt und das Blut
in der HLM wird in Blutbeutel abgefüllt und dem Patient i.v.
verabreicht.
Im Optimalfall werden anschließend die beiden Kanülen
entfernt und die Einstichstellen mit der Tabaksbeutelnaht
verschlossen. Die Antagonisierung des Heparin wird mit Protamin
begonnen. Nach sorgfältiger Blutstillung werden 2 oder 3 Drainagen
gelegt (1 Wunddrain, 1-2 Bülaudrains). Danach wird das Sternum mit
Drahtschlingen zugezogen. Die Haut wird noch subkutan adaptiert und
mit Klammern verschlossen.