Frühere OP-Indikation bei Mitralklappeninsuffizienz gefordert
ROCHESTER. Bei einer Mitralklappeninsuffizienz hängt der langfristige Erfolg der Operation sehr stark vom richtigen Zeitpunkt ab. In den meisten Zentren warten die Kardiochirurgen bis die Patienten symptomatisch werden oder eine Verschlechterung der Myokardfunktion aufgetreten ist. Kardiologen fordern eine frühere Indikation auf der Basis dopplerechokardiographischer Parameter. Eine prospektive Beobachtungsstudie im New England Journal of Medicine (2005; 325: 875-883) deutet darauf hin, dass dadurch die Sterblichkeit gesenkt werden könnte.
Teilnehmer der Studie waren nur Patienten mit einer Insuffizienz aufgrund einer primären Erkrankung der Mitralklappe. Patienten mit sekundärer Klappeninsuffizienz aufgrund einer ischämischen Herzkrankheit oder einer Kardiomyopathie waren ausgeschlossen. Denn bei diesen Patienten sind die Erfolgschancen einer Operation häufig gering und der Einsatz einer neuen Herzklappe ist deshalb umstritten. Anders ist dies bei Patienten, bei denen eine Degeneration der Herzklappe, eine Entzündung oder eine kongenitale Ursache dazu führen, dass bei jedem Herzschlag ein Teil des Blutes nicht wie vorgesehen in die Aorta transportiert wird, sondern in das linke Atrium zurückfließt, was als Regurgitation bezeichnet wird. Sie belastet auf die Dauer das linke Herz und kann zu einer linksventrikulären Dysfunktion führen. Doch abzuwarten, bis eine Kontraktionsschwäche des linken Herzens aufgetreten ist, wäre falsch, da diese nach dem Klappenersatz fortbesteht. Gegen einen zu frühen OP-Termin spricht die Morbidität der Herzoperation.
Eine gemeinsame Leitlinie des American College of Cardiology (ACC), der American Heart Association (AHA) und der European Society of Cardiology (ESC) schlägt vor, die Indikation aufgrund einer Doppler-Sonographie zu stellen (J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802). Mit modernen Geräten kann die Größe der Klappenöffnung bei der Regurgitation (“effective regurgitant orifice”, ERG) exakt berechnet werden. Maurice Enriquez-Sarano und Mitarbeiter der Mayo Clinic in Rochester haben in der aktuellen Studie untersucht, welchen Einfluss dieser Wert auf die Überlebensrate hat.
An der Studie nahmen 456 Patienten teil, bei denen zwischen 1991 und 2000 eine Mitralklappeninsuffizienz diagnostiziert wurde, und die zu diesem Zeitpunkt asymptomatisch waren und deshalb nicht operiert wurden. Das Regurgitationsvolumen betrug im Durchschnitt 66 Milliliter pro Herzschlag, das ERG wurde mit durchschnittlich 40 mm2 angegeben.
Im Nachhinein muss man feststellen, dass einige dieser Patienten besser sofort operiert worden wären. Denn die Sterblichkeit der damals im Durchschnitt 63 Jahre alten Patienten war deutlich erhöht. Patienten mit einem ERG von 40 mm2 oder mehr hatten eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 58 Prozent, die deutlich unter der normalen Lebenserwartung in dieser Altersgruppe von 78 Prozent in 5 Jahren lag. Neben Alter und Diabetes war das ERG der wichtigste Prädiktor. Ein ERG über 40 erhöhte das Sterberisiko um den Faktor 2,90 (95-Prozent-Konfidenz-Intervall 1,33 bis 6,32; p<0,01). Das kardiale Sterberisiko war sogar mehr als fünffach erhöht (adjustierte Risk Ratio RR 5,21; 1,98 bis 14,40; p<0,01), ebenso die Rate der kardialen Ereignisse (RR 5,66; 3,07 bis 10,56; p<0,01). 232 Patienten wurden inzwischen operiert, was die Überlebenschancen um den Faktor fünf verbesserte (RR 0,28; 0,14 bis 0,55; p<0,01).
So eindeutig die Zahlen auf den ersten Blick erscheinen mögen, bleiben sie doch das Ergebnis einer Beobachtungsstudie. Ob eine frühere Operationsindikation die Prognose der Patienten wirklich verbessert, lässt sich nur in einer randomisierten Studie feststellen, wie die Editorialisten Catherine Otto (Kardiologin) und Christopher Salerno (Kardiochirurg) von der Universität Seattle im Editorial anmerken (NEJM 2005; 325: 928-929). Ob eine solche Studie jedoch durchgeführt wird, bleibt abzuwarten. Denkbar ist, dass sich die Indikationen an den Herzzentren allein aufgrund der aktuellen “Landmark”-Studie verändern werden./rme
Links zum Thema
» Abstract der Studie
» Pressemitteilung der Mayo Clinic
» Gemeinsame Leitlinie amerikanischen und europäischen Kardiologen
» Leitlinie Mitralklappe der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, überarbeitet Oktober 2001
“Minimalinvasive Herzpumpe” ist nicht größer als ein Herzkatheter
AACHEN. Am Hammersmith Hospital in London wurde, wie die BBC berichtet, einem Patienten die weltweit kleinste künstliche Herzpumpe implantiert. Sie sollte die Herzleistung während und nach einer Bypass-Operation stabilisieren. Das ist offenbar gelungen, und wie seitens der Klinik verlautete, konnte die Pumpe am ersten postoperativen Tag problemlos entfernt werden.
Das derzeit weltweit kleinste „linksventrikuläre Unterstützungssystem” wurde von einer High-Tech-Firma in Aachen entwickelt. “Impella Recover® Lp 2,5” ist so dünn, dass er wie ein herkömmlicher Herzkatheter über einen 13-French-Schaft in die Femoralarterie eingeführt werden kann. Das System wird dann über die Aorta bis in den linken Ventrikel vorgeschoben. Hinter einer “Picktail”-Spitze, die eine Verletzung der Herzmuskelwand verhindern soll, befindet sich ein 6,4 Millimeter kurzer Elektromotor mit einer Pumpleistung von 2,5 Litern pro Minute. Das Blut fließt zunächst durch das Katheterlumen, aus dem es erst in der Aorta wieder entweicht. Auf diese Weise wird die Herzleistung unterstützt.
Nach Angaben des Herstellers wurde der Katheter bereits bei einigen Patienten eingesetzt. Eine Studie zur Erlangung des CE-Zertifikats wurde in Maastricht, Leuwen und am Herzzentrum Siegburg durchgeführt. Eine größere klinische Studie sei in Planung, wird auf Anfrage mitgeteilt.
In dieser Studie sollen Hoch-Risiko-Patienten teilnehmen, bei denen eine perkutane koronare Intervention (PCI) vorgesehen ist. Das LVAS soll die Herztätigkeit während dieses Eingriffs unterstützen und so helfen, Komplikationen zu vermeiden. Zu ihnen kann es beispielsweise während der kurzzeitigen Ischämie bei einer Ballondilatation oder beim Platzieren eines Stents kommen.
Die Bedeutung des neuen Katheters liegt darin, dass er prinzipiell auch von Kardiologen eingesetzt werden könnte. Alle bisherigen LVAS kamen nur in der Herzchirurgie zum Einsatz. Durch den neuen Katheter könnten sich damit neue Indikationen ergeben. Neben der Hoch-Risiko-PCI wären dies ein linksventrikuläres Versagen nach akutem Myokardinfarkt oder ein kardiogener Schock. “Lp 2,5” würde in diesem Fall die Zeit bis zur möglichen Erholung des Herzmuskels überbrücken.
Der Vorläufer von “Lp 2,5” ist der Katheter “Lp 5,0”. Er hat die Größe von 21 French und kann deshalb nicht wie ein herkömmlicher Katheter nach einer Punktion der Arteria femoralis geschoben werden. Zur Insertion ist eine Präparation der Art. femorlis erforderlich. Die Pumpe hat die doppelte Leistung von 5,0 Liter/Minute. Sie wird zurzeit in den USA in einer Machbarkeitsstudie bei Patienten mit kardiogenem Schock eingesetzt.
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» Hersteller-Informationen
Aortenaneurysma: Endovaskuläre Reparatur besser als offene Operation?
NIJMEGEN/NIEDERLANDE. Abdominale Aortenaneurysmen können durch eine per Katheter eingebrachte Gefäßprothese möglicherweise besser behandelt werden als durch eine offene Chirurgie, dem Therapiestandard seit 50 Jahren. Dies ergab eine randomisierte Vergleichsstudie im New England Journal of Medicine (NEJM 2004; 351: 1607-1618), die bei einem Kommentator jedoch auf erhebliche Einwände stößt.
Das thorako-abdominale Aortenaneurysma (TAAA) ist in den meisten Fällen die Folge einer fortgeschrittenen Atherosklerose, also letztlich eine “Wohlstandserkrankung”, die mit zunehmendem Alter immer häufiger wird. Die meisten TAAA vergrößern sich mit der Zeit. Bei einem Durchmesser von etwa fünf Zentimetern empfehlen Gefäßchirurgen einen Eingriff. Ohne Operation sterben innerhalb der ersten zwei Jahre drei Viertel aller Patienten, die meisten an einer Ruptur, bei der die medizinische Hilfe meistens zu spät kommt.
Doch auch die elektive Reparatur eines TAAA ist nicht ungefährlich. In der vorliegenden Studie, dem “Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM)-Trial” starben acht von 174 Patienten auf dem Operationstisch oder in den ersten 30 Tagen danach (4,6 Prozent; 95-Prozent-Konfidenzintervall 2,0-8,9 Prozent).
Die hohe operative Sterblichkeit hat die Suche nach weniger traumatischen Eingriffen gefördert. In den 90er-Jahren wurden Prothesen entwickelt, die über einen Katheter in der Leistenarterie in die Aorta eingebracht werden, sich dort entfalten und so den Eingang zum TAAA abdichten. Im Jahr 1999 hat die amerikanische FDA zwei Systeme zugelassen, musste aber eines später wieder vom Markt nehmen, nachdem es zu schweren Zwischenfällen beim Platzieren der Prothese gekommen war.
In der jetzigen Studie wurden nur FDA-zugelassene Systeme verwendet, schreibt die Gruppe um Jan Blankensteijn von der Universität Nijmegen, die die “endovaskuläre Reparatur” bei 171 Patienten durchführte. Nur zwei Patienten verstarben, was einer operativen Sterblichkeit von 1,2 Prozent (0,1-4,2 Prozent) entspricht und damit signifikant sicherer ist als die offene Operation. Für die Patienten ist das Risiko, die offene Operation nicht zu überleben, fast viermal so hoch (Risk Ratio; 3,9; 0,9-32,9).
Diese Zahlen gelten jedoch nur für Zentren, die die endovaskuläre Reparatur häufig anwenden. Das Platzieren der Prothesen ist schwierig, und es gibt eine “Lernkurve”. Der Editorialist Frank Lederle von einer Veteranenklinik in Minneapolis berichtet, dass die operative Sterblichkeit im US-Staat New York von 3,1 Prozent in 2000 auf zuletzt ein Prozent zurückgegangen ist.
Obwohl eine andere Studie, der “Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) Trial“, der kürzlich im Lancet (2004; 364: 843-848) publiziert wurde, zu ähnlichen Ergebnissen kommt, bleibt Lederle skeptisch. Die Operation möge gefährlicher sein, die postoperativen Komplikationen seien jedoch geringer. Dies zeigt sich bereits in den Daten der DREAM-Studie. Der gemeinsame Endpunkt aus Sterblichkeit und schweren Komplikationen trat nach der endovaskulären Reparatur zwar seltener auf als nach der Operation (5,8 versus 9,8 Prozent), doch der Vorteil (Risk Ratio 2,1; 0,9–5,4) ist geringer als bei der alleinigen Betrachtung der operativen Sterblichkeit.
Unberücksichtigt bleiben bei diesen Daten die späteren Komplikationen. Lederle verweist in diesem Zusammenhang auf die Ergebnisse des European collaborative registry (EUROSTAR)-Registers und des RETA-Registers. Danach komme es pro Jahr bei drei Prozent der endovaskulär platzierten Prothesen zu einem Versagen: ein Prozent Rupturen und zwei Prozent Konversionen zur offenen Operation. Dies sei zehnmal mehr als die Komplikationsrate nach offenen Operationen, die Lederle mit 0,3 Prozent angibt.
Für die Operation sprächen auch die geringeren Kosten, denn die Prothese liegt im Bereich von 13 000 Dollar pro Patient. Für die USA entstünden Mehrkosten von 50 Millionen Dollar pro Jahr. Lederle rät, vor einer Empfehlung die Ergebnisse von zwei weiteren Studien, darunter einer eigenen, abzuwarten. Für das nächste Jahr angekündigt sind die Publikation des “Veterans Affairs Open versus Endovascular Repair (OVER) Trial” und der “Anévrisme de l'aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothèse (ACE)”-Studie./rme
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» Abstract der Studie
» Leitlinie zu Thorako-abdominale Aortenaneurysmen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie